J’emménage / Je déménage

« Les informations ci-dessous permettent de vous envoyer les documents nécessaires à l’établissement de votre contrat, et à régulariser votre situation en cas de départ. Merci de bien remplir toutes les rubriques. »

Formulaire

• Row Start

• Coordonnées

• Row Start
• Civilité*
  • Madame
  • Monsieur
• Column Break
• Statut*
  • Locataire
  • Propriétaire
• Row End
• Row Start
• Prénom*
• Column Break
• Nom*
• Row End
• Téléphone*
• Email*
• Êtes-vous une Société ?*
  • Non
  • Oui
• Numéro de SIRET*
• Adresse de facturation si différente du lieu concerné

• Remarques

• Remarques
• Column Break

• Lieu de départ

• Adresse*
• Code postal*
• Ville*
• Date de départ*
• Index relevé au compteur*

• Lieu d'arrivée

• Adresse*
• Code postal*
• Ville*
• Date d'arrivée*
• Index relevé au compteur*
• Nombre de personnes au foyer*
• Row End
• Réglementation*
  Jai pris connaissance des règlements du service eau-assainissement et du service ordures ménagères*
• Informations par mail ?*
  J’accepte de recevoir des informations des services Eau et Ordures Ménagères par mail*

Envoyer